ASKEP CEDERA KEPALA

BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera pada kepala di Indonesia. Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai istilah cedera kepala dan cedera otak sebagai suatu diagnosis medis untuk suatu trauma pada kepala, walaupun secara harfiah kedua istilah tersebut sama karena memakai gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS) sebagai tingkat gangguan yang terjadi akibat suatu cedera di kepala.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat trauma yang mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi, neurofisiologi, neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan dari pengkajian fisik yang didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang melakukan asuhan pada klien dengan cedera kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala,tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan kematian. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologis, dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 2/3 korban dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari setengah dari semua klien cedera kepala berat mempunyai signifikan cedera terhadap bagian tubuh lainnya. Adanya syok hipovolemik pada klien cedera kepala biasanya karena cedera pada bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai responds terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial.
B.    TUJUAN PENULISAN
1.    Tujuan Umum
Setelah membahas tentang  “Asuhan Keperawatan Pada Klien  Cedera Kepala” mahasiswa mampu memahami “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”.

2.    Tujuan Khusus
Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Cedera Kepala” mahasiswa mampu :
a.    Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala.
b.    Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala.
c.    Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus.

C.    METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriptif, yang diperoleh dari literature dari berbagai media baik buku maupun internet yang disajikan dalam bentuk makalah.
D.    SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika dalam penulisan makalah ini adalah :
BAB I    : Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Metode, dan Sistematika Penulisan.
BAB II    : Terdiri dari Konsep Penyakit Cedera Kepala, Asuhan Keperawatan Cedera Kepala, Kasus Cedera Kepala.
BAB III    : Penutup yang terdiri dari Kesimpulan dan Saran.




BAB II
TINJAUAN TEORI

A.    KONSEP PENYAKIT CEDERA KEPALA
1.    Definisi
Cedera kepala merupakan proses diman terjadi trauma langsung atau deselerasi terhasdap kepala yang menyebabkan kerusakan tenglorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96)
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3 gradasi :
a.    Cedera kepala ringan (CKR)     = GCS 13-15
b.    Cedera kepala sedang (CKS)     = GCS 9-12
c.    Cedera kepala berat (CKB)     = GCS ≤ 8

2.    Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasi-deselarasi) pada otak.




Macam-macam Pendarahan pada Otak
a.    Intraserebral hematoma (ICH)
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang diindikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergerakan garis tengah, dan secara klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan ganguan neurologis /lateralisasi. Operasi yang dilakukan biaSanya adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi dari tulang kepala.
b.    Subdural hematoma (SDH)
Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak, dapat terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jematan vena yang biasanya terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari subdural hematoma adalah hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis. Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga meliputi subdural hematoma akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural hematoma subakut terjadi antara 3 hari-3 minggu, dan subdural hematoma kronis jika peardarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparere/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada perdarahan subdural adalah jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat pergesaran garis tengah labih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada edema serebi biasanya tulang tidak dikemalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea. Prognosis dari klien SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan GCS kurang dari 8 prognosisnya 50%, semakin rendah GCS maka semakin jelek prognosisnya. Semakin tua klien maka semakin jelek prognosisnya. Adanya lesi lain akan memperjelek prognosisnya.
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung,mengantuk, menarik diri, perubahan proses pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
c.    Epidural hematoma (EDH)
Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media(paling sering), vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus venosus duralis.
Secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yanag dapat berupa hemiparese/hemiplegia, pupil anisokor, adanya refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya kontralateral dengan lokasi EDH. Lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya. Semakin panjang lucid interval maka semakin baik prognosisnya klien EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi). Nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang pemberian analgetik.
Pada pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonveks di antara 2 sutura, gambaran adanya perdarahan volumenya lebih dari 20 cc atau lebih dari 1 cm atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikemangkan. Jika saat operasi tidak didapatkan adanaya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembangkan jika saat operasi didapatkan dura mater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.
3.    Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa ganguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, serangan (onset) tiba-tiba berupa deposit neorologis, perubahan tanda vital, ganguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo(pusing), ganguan pergerakan, kejang, dan syok akibat cidera multi system.
4.    Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.
a.    Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus). Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
b.    Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia(kekurangan o2 dlm jaringan) dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi(defisiensi darah suatu bagian) dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis.
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.





5.    Pathway




   

























6.    Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi
a.    CT scan ( dengan/tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan jaringan otak
b.    MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radio aktif
c.    Cerebral angiografi
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak skundre menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
d.    Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e.    Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema) fragmen tulang
f.    BAER
Mengeroksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g.    PET
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolism otak
h.    CSS
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
i.    Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial
j.    Screen toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran
k.    Rontgen thorahk 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural.
l.    Toraksentesis menyatakan darah/cairan


m.      Analisa gas darah (A’GD/astrup)
Analisa gas darah (A’GD/astrup) adalah salah satu tes diaknostik untuk menentukan status status respirasi. Status respirasi dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa

7.    Komplikasi
Komplikasi akibat cedera kepala yaitu tumor otak.

8.    Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor mempertahankan fungsi  ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia  serebri yang terjadi. Keadaan ni dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial, ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin membuat  intermitten, iatrogenic paradisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan kraanial. Penatalaksanaan konservatif meliputi :
a.    Bedrest total
b.    Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
c.    Pemberian obat-obatan
1)    Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya traughma
2)    Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.
3)    Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
4)    Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
d.    Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
e.    Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama(2-3 hari) tidak perlu banyak cairan. Dextrosa 5% 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

B.    ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA
1.    Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
a.    Anamnesis
Keluhan utama yang sering  menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung seberapa jauh dampak trauma kepala yang di sertai dengan penurunan tinngkat kesadaran.

1)    Riwayat penyakit saat ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat KLL, jatuh dari dari ketinggian dan trauma langsung kekepala. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadarn di hubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma.

2)    Riwayat penyakit terdahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, DM, penyakit jantung anemia, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol yang berlebihan.

3)    Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM.

b.    Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari.

c.    Pola fungsi kesehatan (11 pola Gordon)
1)    Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
2)    Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih.
3)    Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.

4)    Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri    0    1    2    3    4
Makan/minum             x       
Mandi             x       
Toileting             x       
Berpakaian             x       
Mobilisasi di tempat tidur             x       
Berpindah             x       
Ambulasi ROM             x       

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
     
5)    Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
6)    Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
7)    Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
8)    Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
9)    Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
10)    Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
11)    Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.

d.    Pemeriksaan fisik
Setelah melkukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.

e.    Keadaan umum
Pada pasien yang mengalami cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran CKR atau COR dengan GCS 13-15, CKS dengan GCS 9-12, CKB dengan GCS ≤ 8.


2.    Diagnosa dan Intervensi
a.    Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan intracranial ditandai dengan
DS :
-    Mengatakan kejang
DO :

-    Perubahan tingkat kesadaran
-    Gangguan atau kehilangan memori
-    Defisit sensori
-    Perubahan tanda vital
-    Perubahan pola istirahat
-    Retensi urine
-    Gangguan berkemih
-    Nyeri akut atau kronis
-    Demam
-    Mual , muntah


Intervensi
1)    Ubah posisi klien secara bertahap
Rasional    : Klien dengan paraplegia beresiko menglami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai respons klien mencegah terjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen dibawa oleh darah.
2)    Jaga suasana tenang
Rasional    : Suasana tenang akan memberikan rasa nyama pda klien dan mencegah ketegangan
3)    Kurangi cahaya ruangan
Rasional    : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK

b.    Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial b.d desak ruang sekunder dari kompresi korteks cerebri ditandai dengan
DS :
DO :
-    GCS 12 (blackout, post trepanasi)
-    TD : 67/42 mmHg
-    N : 76x / menit
-    Pupil anisocor
Intervensi
1)    Kaji faktor penyebab dari situasi kemungkinan penyebab peningkatan TIK

Rasional    : deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

2)    Memonitor TTV tiap 4 jam

Rasional    : suatu keadaan normal bila sirkulasi cerebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator  kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah cerebral.

3)    Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

Rasional    : perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jigularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena cerebral) untuk itu dapat meningkatkan tekanan intracranial.



c.    Gangguan pola pernapasan b.d depresi pusat pernapasan ditandai dengan
DS:
-     Kien mengatakan sulit bernapas dan sesak napas
DO :

-    Gangguan visual
-    Penurunan karbondioksida
-    Takikardia
-    Tidak dapat istirhat
-    Somnolen
-    Irritabilitas
-    Hipoksia
-    Bingung
-    Dispnea
-    Perubahan warna kulit (pucat , sianosis)
-    Hipoksemia


Intervensi :
1)    berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke posisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
Rasional    :Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit
2)    Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau perubahan tanda-tanda vital.
Rasional    :Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
3)    Jelaskan pada klien tentang etiologi/ faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru
Rasional    :Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik

d.    Kekurangan volume cairan yang b.d penurunan kesadaran dan disfungsi hormonal ditandai dengan
DS :
DO:

-    Perubahan turgor kulit
-    Perubahan tanda vital
-    Akral dingin
-    Penurunan BB mendadak
-    Perubahan nilai metabolisme


Intervensi
1)    Pantau keseimbangan cairan
Rasioanal    :  Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolic
2)    Pemeriksaan serial elektrolit darah atau urine dan osmolaritas
Rasional : Hal ini dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium. Retensi natrium dapat terjadi beberapa hari, diikuti dengan dieresis natrium. Peningkatan letargi, konfusi, dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
3)    Evaluasi elektrolit
Rasional : Fungsi elektrolit dievaluasi dengan memantau elektrolit, glukosa serum, serta intake dan output.





e.    Gangguan atau kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular yang di tandai dengan
DS :
DO :

-    Kelemahan
-    Parestesia
-    Paralisis
-    Ketidakmampuan
-    Kerusakan koordinasi
-    Keterbatasan rentang gerak
-    Penurunan kekuatan otot


Intervensi
1)    Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstermitas
Rasional    : Lobus frontal dan oxipital berisi saraf-saraf yang mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau peningkatan tekanan.
2)    Ubah posisi klien tiap 2 jam
Rasional    : Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu posisi sehingga jaringan yang tertekan akan kehilangan nutrisi yang dibawa darah melalui oksigen.
3)    Lakukan latihan secara teratur dan letakan telapak kaki klien dilantai saat duduk dikursi atau papan penyangga saat di tempat tidur.
Rasional    : Mencegah deformitas dan komplikasi seperti footdrop






C.    KASUS CEDERA KEPALA
Ny.D.S berusia 31 tahun, beralamat di Jl.Sesetan gg.belibis 1 C Denpasar. Masuk RS tanggal 27 september 2012 pk. 21.30 WiTa akibat kecelakaan lalu lintas dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas, pingsan, serta muntah. Keluhan saat pengkajian : pusing dan mual muntah serta tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan. Tanda-tanda vital  : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C  RR :27 x/mnt TD :115/70 mmHg. GCS = E : 4 V: 5 M: 4 (GCS = 13)
1.    PENGKAJIAN
a.    Identitas Pasien
Nama                : Ny. D.S
Umur                : 31 tahun
Jenis kelamin            : Perempuan
Pendidikan            : SMA
Pekerjaan            : Karyawan Swasta
Status perkawinan        : Kawin
Agama                : Islam
Suku                : Jawa
Alamat                : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk        : 27 September 2012 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian        : 29 September 2012 pk  14.30 Wita
Penanggung jawab        : Tn.M.N

2.    STATUS KESEHATAN
a.    Status Kesehatan Saat Ini
  Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
  Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
      Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b.  Status Kesehatan Masa Lalu
  Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat      MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
  Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
  Kebiasaan  merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c.    Pemeriksaan Fisik
1)    TTV :    Nadi :92 x/mnt
Temp:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
2)    Tingkat Kesadaran
Kesadaran         : Composmentis
GCS : E ; 4, M ; 5, V ; 4 = 13 (CKR)
3)    Head To Toe
Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuningbercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi  : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi   : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi   : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
 Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik   555 │ 555
555 │ 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik   555 │ 555
               555 │ 555
Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

d.    Riwayat Penyakit Keluarga :
        Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

e.    Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy              : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
                             Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
                             Inj. Remopain 3x 1 gr IV
                             Inj. Bralin        3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a.  Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih.
c.  Pola eliminasi
          Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d.  Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri    0    1    2    3    4
Makan/minum             x       
Mandi             x       
Toileting             x       
Berpakaian             x       
Mobilisasi di tempat tidur             x       
Berpindah             x       
Ambulasi ROM             x       
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:     tergantung total.
             Okigenasi:   
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)



e.  Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f.  Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g.  Pola persepsi diri/konsep diri
 Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h.  Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i.  Pola peran-hubungan
  Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
j.  Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
   Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.




4.    Diagnosa
NO    DATA SENJANG    ETIOLOGI    PROBLEM
1    DS : Klien mengatakan
-    ”Pusing”
-    ”Mual & muntah”
DO :
-    Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
-    TTV  :  N : 92 x/mnt
          S:36,8 0 C
         RR :27 x/mnt
         TD :115/70 mmHg.
    Peningkatan intracranial    Gangguan perfusi jaringan cerebral
2.    DS : Klien mengatakan
-    ”Pusing”
DO :
-    Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
-    GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 5 = 13 (CKR)
-    TTV  :  N : 92 x/mnt
          S:36,8 0 C
         RR :27 x/mnt
         TD :115/70 mmHg.

    Desak ruang sekunder dari kompresi korteks cerebri    Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial
3.    DS : Klien mengatakan
-    ”Pusing”
DO :
-    TTV  :  N : 92 x/mnt
          S:36,8 0 C
         RR :27 x/mnt
         TD :115/70 mmHg.
-    GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 4 = 12 (CKR)
-    Kesadaran : somnolen    Depresi pusat pernapasan    Gangguan pola pernapasan




5.     Intervensi
HARI/
TGL    NO
DX    RENCANA KEPERAWATAN
        TUJUAN &KRITERIA HASIL    INTERVENSI    RASIONAL
Rabu 29/09/
2012











    1












    Setelah diberikan tindakan kep. selama 2×24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan klien akan berkurang dengan K.H :
DS : Klien mengatakan
-    ”Pusing berkurang”
-    ”Tidak mual & muntah”
DO :
-    Klien tampak tenang
-    TTV  :
N   : 80 x/mnt
S    :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :110/70 mmHg.    -    Ubah posisi klien secara bertahap











-    Jaga suasana tenang



-    Kurangi cahaya ruangan
    -    Klien dengan paraplegia beresiko menglami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai respons klien mencegah terjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen dibawa oleh darah

-    Suasana tenang akan memberikan rasa nyama pda klien dan mencegah ketegangan

-    Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK
Rabu 29/09/
2012












    2














    Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan dapat meminimalkan tekanan intracranial dengan K.H :
DS : Klien mengatakan
-    ”Pusing nya berkurang”
DO :
-    Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan

-    GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 5 = 13 (CKR)

-    TTV  : 

N : 92 x/mnt
S  :36,8 0 C
    RR :22 x/mnt
    TD :115/70 mmHg.


    -    Kaji faktor penyebab dari situasi kemungkinan penyebab TIK
-    Pantau TTV tiap 4 jam
-    Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.    -    Deteksi ini untuk memprioritaskan intervensi, maka mengkaji status neurologis untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
-    Suatu keadaan, normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik penurunan dari autoregulator, kebanyakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral.
-    Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jigularis dan menghambat aliran darah otak di kawatirka meningkatkan tekanan intracranial.
Rabu, 29/09/2012








    3










    Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan gangguan pernapasan klien berkurang dengan KH:
DS : Klien mengatakan
-    ”Pusing klien berkurang”
DO :
-    TTV  : 
N   : 92 x/mnt
S    :36,8 0 C
      RR :22 x/mnt
      TD :115/70 mmHg.
-    GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 4 = 12 (CKR)
-    Kesadaran : somnolen
    -    berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke posisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
-    Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau perubahan tanda-tanda vital.
-    Jelaskan pada klien tentang etiologi/ faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru
    -    Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit
-    Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
-    Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik










BAB III
PENUTUP
A.    KESIMPULAN
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)

Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasi-deselarasi) pada otak.

B.    SARAN
Setelah pembuatan makalah ini sukses diharapkan agar mahasiswa giat membaca makalah ini, dan mencari ilmu yang lebih banyak diluar dari makalah ini terkait tentang meteri dalam pembahasan, dan tidak hanya berpatokan dengan satu sumber ilmu (materi terkait), sehingga dalam tindakan keperawatan dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.

Saran yang disampaikan kepada Mahasiswa Keperawatan adalah :
1.    Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
2.    Dapat menilai batasan GCS.
3.    Lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien dengan cedera kepala.
4.    Dapat memberikan pendidikan kesehatan terhadap keluarga maupun klien, baik di rumah sakit maupun di rumah.


 
DAFTAR  PUSTAKA
Arif Muttaqin, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salema Medika
Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
Lecture Notes, 2005, Neurologi, Lionel Ginsberg : Erlangga
http://id.scribd.com/doc/85827418/Laporan-Kasus-Cedera-Kepala  (di unduh pada tanggal 21 November 2012)
http://asuhan-keperawatan-yuli.blogspot.com/2009/11/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.html (di unduh pada tanggal 26 November 2012)
http://semaraputraadjoezt.wordpress.com/2012/09/12/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-cedera-kepala-ringan/ (di unduh pada tanggal 26 November 2012)